Aanvraag om een begeleiding

Uw coördinaten [Institution demandant l'accompagnement]

Uw voornaam en naam *

First

Last

Naam van de Instelling waar u werkt *

Naam van uw Dienst

Uw e-mail adres *

Email

Confirm Email

Adresse mail d'un.e collègue si je suis absent.e *

Email

Confirm Email

Telefoonnummer waar we u kunnen bereiken *

Belgisch vaste of GSM telefoonnummer

Coördinaten van de begunstigde voor een begeleiding

Coördinaten van de begunstigde voor een begeleiding *

First

Last

Zijn gsm-nummer *

Belgisch vaste of GSM telefoonnummer

Is het de eerste keer dat u een begeleiding vraagt voor deze persoon? *

Ja
Nee

De begunstigde weet waarom ondersteuning wordt aangeboden en hoe de informatiestroom tussen de verzoekende dienst en Les Amis d'Accompagner verloopt. *

Ja

Geslacht *

M
V

Zijn datum van geboorte *//

Zijn adres *

Zijn nationaliteit *

--- Si votre bénéficiaire n'est pas belge ou naturalisé belge ---

Datum van aankomst te België//

Verblijfsstatuut *

Herkomst van inkomen *

Gelieve te specificeren *

Zijn familiale situatie *

Aantal personen ten laste ( van de begunstigde) *

Zijn burgerlijke staat *

Uit te voeren Begeleiding

Datum van Begeleiding *//

Vertrekuur van de start van de begeleiding *

Plaats en adres van de start van de begeleiding *

Plaats waar zich te begeven *

Plaats waar men zich naartoe moet begeven *

Nummer *

Bus

Postcode *

Plaats *

Uur van afspraak of van permanentie waar men zich moet begeven) *

Naam van de persoon die de begunstigde zal ontmoeten *

Telefoon van de persoon die de begunstigde zal ontmoeten *

Belgisch vaste of GSM telefoonnummer

Reden waarom de begunstigde om een begeleiding vraagt *

Vertaling nodig *

ja
nee
ja maar niet onontbeerlijk. De begunstigde beheers de taal een beetje

Taal gesproken door de begunstigde

Aanpak te realiseren *

Aanvullende informatie

Dient de begeleider terug te keren naar de plaats waar de begeleiding is gestart? *

ja
nee

Retour nécessaire avec l'accompagnateur vers le lieu de départ de l'accompagnement (copier) *

oui
non

Akkoord RGPD *

Ik ga ermee akkoord dat Les Amis d'Accompagnement mijn verzonden informatie opslaat, zodat deze op mijn verzoek kan reageren.

Door dit formulier in te dienen, aanvaard ik dat de vzw Les Amis d'Accompagnement

neemt contact met me op om me informatie over haar te sturen
stuurt mij de nieuwsbrief

Search

Voorwaarden voor samenwerking

Clause de Sous-traitance

Uw coördinaten [Institution demandant l'accompagnement]

Coördinaten van de begunstigde voor een begeleiding

Uit te voeren Begeleiding